РусскийEnglishItalianoУкраїнська

Київ, вул. П.Калнишевського 7А, пн-пт з 9:00 до 18:00 сб-нд - операційна та лабораторія

Пренатальна діагностика

Дослівний переклад - діагностика до пологів, або внутрішньоутробна діагностика, діагностика відбувається до народження дитини.

Існує кілька видів пренатальної діагностики. Часто під діагностикою розуміють скринінг, що по суті одне і те ж.

Таким чином, розглядають біохімічні діагностики або біохімічний скринінг. Ультразвукову діагностику або ультразвуковий скринінг. Інвазивну діагностику - власне фетальну діагностику - доля фетальної медицини, при якому проводять прямий огляд плода за допомогою ендоскопічної апаратури. Також слід сказати про застосування інших радіологічних методів, наприклад МРТ - магнітної резонансної томографії.

БІОХІМІЧНИЙ СКРИНІНГ

Рутинні і прицільні діагностичні заходи при вагітності спрямовані на виявлення групи високого ризику народження дитини з хромосомними і іншими аномаліями розвитку. Серед хромосомних аномалій найбільш частими є трисомії, а серед них трисомія -21 - синдром Дауна, оскільки серед народжених дітей з хромосомними аномаліями найчастіше життєздатні діти саме з синдромом Дауна, тому весь комплекс заходів з виявлення хромосомних аномалій узагальнено називають скринінгом синдрому Дауна. В ході пошуку найбільш точних критеріїв цього синдрому був накопичений величезний досвід, що сприяє виявленню більшості аномалій плода.

В даний час використовується великий арсенал засобів для виявлення випадків ризику щодо хромосомних і інших аномалій. Використовуються біохімічні маркери патології плода і дані прицільного («генетичного») ультразвукового сканування.

Етапні дослідження проводять в першому і другому триместрі вагітності. У першому триместрі одним з перших маркерів для виявлення хромосомних трисомій визначали концентрацію a-фетопротеїн (АФП).

 АФП - глікопротеїн, вироблення якого починається вже у жовтковому мішку ембріона і визначається в материнській сироватці з 6-того тижня вагітності. Потім він виробляється печінкою плоду. Функція і призначення АФП в організмі плода досі до кінця не зрозуміла. Відомо, що концентрація АФП в материнській сироватці в терміні 14-22 тижнів вагітності від останніх місячних при синдромі Дауна і ряді інших трисомій нижче. Хоча чутливість застосування даного протоколу скринінгу в дійсності була вочевидь не достатня, так як для першого триместру вона становить приблизно 17%, що спонукало подальшому пошуку інших біохімічних маркерів патології плода. Трохи ефективніше для виявлення синдрому Дауна виявилося визначення концентрації хоріонічного гонадотропіна (ХГ) і особливо його бета-субодиниці (БХГ). При цьому синдромі визначається більш висока його концентрація. Чутливість методу складає близько 50%, а в комплексі з АФП до 80%. Більш висока чутливість БХГ щодо виявлення трисомії-21 спонукала визначення його концентрації в першому триместрі вагітності, при цьому також було встановлено, що чутливість методу перебуває у межах 50%.

ПЕРШИЙ ТРИМЕСТР

З початку 90-х відомо, що при синдромі Дауна знижується концентрація пов'язаного з вагітністю білка плазми - А (pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A)). Цей білок виробляється трофобластом, і може детектуватися в крові матері з кінця 4-го тижня гестації. З середини 90-х років цей маркер широко використовується для виділення групи ризику трисомії. Самостійне застосування даного маркера обмежено через малу чутливості - в межах 40%. Але результати більшості досліджень переконливо доводять ефективність використання даного маркера в першому триместрі в комплексі з іншими маркерами, зокрема БХГ. Повідомляється, що ефективність виявлення синдрому Дауна за даними кількісного визначення БХГ і PAPP-A в першому триместрі складає 68%, при 5% -й хибнопозитивної оцінці. Отримані авторами результати еквівалентні тим, що отримують, використовуючи біохімічний скринінг у другому триместрі вагітності, використовуючи протокол з двома (БХГ + АФП) або трьома (БХГ + АФП + некон'югований естріол) маркерами.

Таким чином, використання концентрації АФП в сироватці в першому триместрі має обмежене значення, і взагалі рівень цього маркера більш чутливий до структурних дефектів плоду в основному не хромосомної природи, а виявляти їх у першому триместрі немає сенсу.

Для використання в першому триместрі запропоновані деякі інші біохімічні маркери хромосомної патології плода. Повідомляється про успішне використання в цих цілях сироваткової концентрації інгібіна А. Джерелом даного пептиду під час вагітності є трофобласт і потім плацента. Цьому білку відводиться велика роль в ранньому і швидкому розвитку трофобласта, а оскільки період напіврозпаду інгібіна А значно менше ніж, наприклад, у БХГ, то даний маркер корисний для моніторингу перебігу вагітності та її різних ускладнень, оскільки перевищення норми концентрації в сироватці крові інгібіна А спостерігається вже з 4,2+0,8 дня. При нормальній вагітності концентрація інгібіна А починає поступово знижуватися після 10-го тижня. Навпаки, при синдромі Дауна концентрація інгібіна А залишається високою в кінці першого триместру, що використовують в скринінгових цілях. Необхідно сказати, що інгібін А визначають для скринінгу пацієнтів з гранулезоклітинними пухлинами яєчників, тому у випадках патологічної концентрації інгібіна також потрібно виключення пухлин яєчників.

Повідомляється, що на ранніх термінах вагітності досить інформативні для виявлення синдрому Дауна такі маркери як, SP-1 (специфічний бета-1-глікопротеїн) і онкомаркер яєчникових пухлин - СА-125.

Одним із проблемних питань скринінгу є вік матері. Повідомляється, що нормальний рівень хибнопозитивних результатів скринінгу (5%) реєструється при віці жінки £35  років. При перевищенні цієї межі за деякими даними хибнопозитивні результати оцінки реєструються приблизно у 25% випадків. Для корекції даного показника ряд авторів пропонують у другому триместрі розширити біохімічний скринінг.

ДРУГИЙ ТРИМЕСТР

У другому триместрі багато центрів визначають концентрацію некон'югованого естріолу. Цей стероїд виробляється фетоплацентарним комплексом, печінкою і залозами плода. При синдромі Дауна концентрація естріолу знижується. У літературі є дані про те, що некон'югований естріол, як біохімічний маркер, не оптимізує скринінг, і швидше за все некон'югований естріол взагалі не володіє скринінговими щодо синдрому Дауна властивостями, хоча загальновизнані дані дещо інші.

Все вищесказане має безсумнівно величезне наукове, практичне, соціальне і економічне значення для скринінгу патології плода. Але накопичена база знань має пряме відношення до двох проблем, що розвиваються паралельно: 1 - хибнопозитивних результатів скринінгу і 2 - прогностичним властивостям отриманих результатів скринінгу щодо результатів вагітності. Тут доречно зауважити, що основна увага в огляді приділена одноплідним вагітностям. Відносно багатоплідних вагітностей відомо, що рівні АФП і БХГ в таких випадках підвищуються за деякими даними в два рази. При цьому, частота ускладненого перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у випадках багатоплідних вагітностей також достовірно вище такої при одноплідних.

Необхідно сказати, що для більш точної біохімічної діагностики існує велика кількість діагностичних таблиць і програм, в яких враховуються не генетичні і не патологічні фактори зміни концентрації біохімічних маркерів (АФП і БХГ): вік вагітної, вага вагітної, расова приналежність, групова і резус генетична система крові матері. Деякі автори пропонують перерахунок ризику народження дитини з хромосомною патологією з урахуванням терміну вагітності за даними фетальної біометрії, що дозволяє зменшити кількість необґрунтовано  проведених інвазивних методів діагностики.

Оскільки при патологічному результаті біохімічного скринінгу мова йде про ризик синдрому Дауна, інших клінічно значущих хромосомних аномалій і дефектах розвитку плода, то наступним важливим кроком у випадках позитивного результату є ретельне ультразвукове сканування. Крім медичних аспектів, важливість даного кроку підкреслюється ще й тим, що більшість вагітних бажає обійтися без інвазивних методів діагностики (амніоцентез, взяття ворсин хоріона, кордоцентез). Відомо, що при нормальній товщині шийної складки і при відсутності інших фетальних структурних аномалій у випадках позитивних результатів біохімічних маркерів ризик синдрому Дауна та інших аномалій значно знижується до рівнів, що дозволяють прихильникам ультразвукових методів діагностики бути противниками біохімічних методів виявлення синдрому Дауна. Використовуючи дані про товщину шийної складки, довжині плеча, стегна і фетальної анатомії можна виключити до 65% випадків з групи ризику клінічно значущих хромосомних і інших аномалій навіть у випадках, коли ризик синдрому Дауна за даними скринінгу <1:50. Тільки в групі жінок у віці 42-х років і старше, при рівні ризику за даними біохімічного скринінгу <1:40 і нормальних даних ультразвукового сканування рівень ризику синдрому Дауна досягає 1: 270. Чутливість ультразвукової біометрії підвищується, у випадках віднесення до діагностично значущих ознак гіперехогенного кишківника, який за різними даними визначається в 0-31,5% випадках хромосомних аномалій. Поряд з цим заслуговують на увагу наступні ультразвукові ознаки: помірне розширення ниркових мисок, гіпоплазія середньої фаланги п'ятого пальця кисті.

У свою чергу, малі хромосомні аномалії, в основному мозаїцизм, як правило, не детектуються ультрасонографічно, при цьому мозаїцизм може бути непоміченим і при неонатальному і ранньому педіатричному обстеженні. Інші автори, поряд з вже перерахованими, віддають перевагу вимірюванню довжини стегна, мотивуючи тим, що саме довжина стегна більше відображає структурні хромосомні аномалії [38].

Не менш важливим, по тяжкості ускладненого перебігу вагітності та її наслідків вважається антифосфоліпідний синдром. Часто при цьому синдромі концентрація АФП в другому триместрі вагітності по незрозумілим причинам підвищена. Ретроспективно було встановлено, що при виявленні підвищеного рівня АФП в другому триместрі у вагітних з позитивним рівнем імуноглобуліну G антикардіоліпінових антитіл і / або вовчакового антикоагулянту, достовірно підвищується ймовірність антенатальної або ранньої неонатальної загибелі плоду. Вважається, що подібні результати обумовлені патофізіології фетоплацентарного бар'єру.

Серед факторів підвищення рівня АФП повідомляється про спадкову тромбофілію, тому автори пропонують обстеження вагітних з високим рівнем АФП на дану генетичну патологію в ендемічних зонах [39].

У процесі вивчення ролі АФП звернули увагу на той факт, що часто низький рівень АФП в другому триместрі асоціюється з народженням великого плоду.

Повідомляється, про можливе екзогенне зниження концентрації АФП і БХГ у випадках куріння вагітної, при цьому пропонується скоригована порогова таблиця значень з огляду на те, що між групами з курцями і вагітними некурцями встановлені достовірні відмінності в частоті виявлення синдрому Дауна (37,5% проти 76% ) і в частоті хибнопозитивних результатів (8,1% проти 1,8%).

Дещо рідше в літературі обговорюється значення комбінації підвищеної концентрації АФП і низької концентрації некон'югованого естріолу (Е3).

Інтерпретуючи результати біохімічного скринінгу необхідно враховувати стать плоду. На моделі з 30 802 одноплідних вагітностей з нормальними результатами було показано, що концентрація АФП і БХГ в другому триместрі вагітності залежить від статі плоду. У випадках жіночої статі плоду рівень АФП був нижче, а рівень БХГ- вище, порівнюючи з групою, де плід був чоловічої статі. Таким чином, чутливість методу до виявлення дівчаток з хворобою Дауна апріорно вище ніж хлопчиків. У свою чергу, ця особливість є причиною більш високого рівня хибнопозитивних результатів скринінгу хвороби Дауна для плодів жіночої статі, а дефектів невральної трубки для хлопчиків.

БІОХІМІЧНИЙ СКРИНІНГ ВАГІТНОСТІ ПІСЛЯ ЕКЗ

Все зростаюча частота безпліддя і рішення даної проблеми методами допоміжних репродуктивних технологій в свій час породило проблему псевдопозитивних результатів біохімічного скринінгу. Зараз відомо, що у вагітних після рутинного екстракорпорального запліднення або ICSI вище концентрація БХГ, а також нижче концентрація АФП і Е3 в другому триместрі вагітності. Поправки для скринінгових протоколів в цій категорії вагітних вже є і продовжують розроблятися багатьма центрами.

Крім усього викладеного вище, необхідно сказати, що АФП є широко застосовуваним онкомаркером, тому серед напрямків діагностичного пошуку причин підвищення концентрації АФП в сироватці матері необхідно також розглядати можливість онкологічної патології. Відомо, що концентрація АФП підвищується при гепатоцелюлярному раку, герміногенних пухлинах, метастазах пухлин будь-якої природи в печінці. Для диференціальної діагностики щодо патології печінки необхідно виключити цироз печінки, гепатит, гепатоз вагітних, дефіцит альфа-1-антитрипсину.

Мотивом для такого напрямку досліджень була проста апріорна умова: безсумнівний взаємозв'язок прееклампсії і трофобласта, який, в свою чергу синтезує БХГ. Тому була зроблена спроба оцінки результатів вимірювання сироваткової концентрації БХГ в другому триместрі вагітності з метою визначення взаємозв'язку з розвитком прееклампсії. Дослідження провели в групі 126 жінок з небажаними наслідками вагітності, виключаючи анеуплоїдію і структурні аномалії плода, результати порівнювали з контрольною групою (N=126). Було показано, що у жінок основної групи концентрація сироваткового БХГ перевищувала 2 МОМ достовірно частіше - в 14% (в контролі - 3% р <0,01). Підвищення БХГ і АФП асоціювалося з передчасними пологами та антенатальної загибеллю плоду.

Підвищення тільки АФП реєструвалося частіше при затримці внутрішньоутробного розвитку плода, тоді як підвищення концентрації тільки БХГ асоціювалося з розвитком прееклампсії.

Пропонується використання концентрації БХГ сироватки в 15-18 тижнів для прогнозу розвитку прееклампсії.

Повідомляється, що результати потрійного тесту в другому триместрі є найбільш ранніми прогностичними ознаками розвитку прееклампсії в залежності від терміну розвитку даного ускладнення, тому, в ході аналізу вагітних розділили на групи з раннім розвитком прееклампсії і пізнім розвитком даного ускладнення. Обидві групи не розрізнялися за віком, вагою, паритетом і тяжкістю прееклампсії. При цьому, концентрація АФП була достовірно вище в групі з раннім розвитком ускладнення.

Повідомляється, що підвищений рівень АФП може реєструватися при різній патології матки: при лейоміомі, вроджених структурних аномаліях, ендометріозі.

Загалом, можна сказати, що існує думка про те, що метод біохімічного скринінгу хромосомної та іншої патології плода в 15 тижнів вагітності (визначення сироваткової концентрації АФП, БХГ і Е3) більш чутливий до виявлення групи ризику ускладненого перебігу вагітності та небажаних її наслідків, а повсюдне використання біохімічного скринінгу дає можливість для раннього виявлення групи ризику щодо розвитку перерахованих вище ускладнень.

TORCH – ІНФЕКЦІЇ

Також одним з важливих факторів зміни концентрації біохімічних маркерів можуть бути TORCH-інфекції. Основну увагу слід надавати інфекційним агентам, здатним вражати паренхіматозні органи плоду (хоча, як відомо, гепатоспленомегалія спостерігається при більшості інфекцій внутрішньоутробного плода) і нервову систему: вірусів сімейства герпес (герпес I і II типу, цитомегаловірус (ЦМВ), Varicella Zoster (вітряна віспа) ) гострий токсоплазмоз, краснуха (у випадках інфікування у другій половині вагітності).  При гострому токсоплазмозі можлива патологія плода: затримка внутрішньоутробного розвитку, мікроцефалія, хоріоретиніт, внутрішньомозкові кальцинати. При інфікуванні ризик аномалій розвитку плода знижується пропорційно терміну гестації. Для ЦМВ характерна тетрада: ментальна ретардація, мікроцефалія, хоріоретиніт, церебральні кальцинати. Менш характерні, але все ж можливі дані відхилення і при інфікуванні плода вірусом простого герпесу I і II типу.

Повідомляється, що часто розвивається водянка плода при його інфікуванні парвовирусом-19, при цьому концентрація АФП сироватки завжди підвищена. Оскільки метод серологічної діагностики інфікування парвовирусом-19 поки менш доступний, то була зроблена спроба оцінки ризику інфікування цим вірусом за рівнем АФП в другому триместрі вагітності. На жаль, було показано, що концентрація АФП не володіє високою специфічністю для діагностики даного інфекційного процесу, особливо при відсутності інших ознак інфекції.

УЛЬТРАЗВУКОВИЙ СКРИНІНГ

Застосування ультразвукової техніки в діагностиці внутрішньоутробної патології плода налічує багато років.

Ми володіємо всіма експертними методиками діагностики.

В ультразвуковому скринінгу поділяють ряд періодів вагітності.

10 тижнів 6 днів - 15 тижнів - сканування хромосомної патології в першому триместрі.

16 тижнів - 19 тижнів і 20 - 22 тижні - сканування хромосомної патології у другому триместрі.

24 - 25 тижнів - сканування аномалій розвитку плода.

28 - 34 тижні - сканування параметрів розвитку плода.

Безумовно, УЗД плоду проводять і в інших випадках. Наприклад, в США існує більше 27 показань для УЗД плоду, по суті за вагітність можна зробити до 27 УЗД. Але звичайно, ніхто не слідує даним рекомендаціям шляхом грубого виконання. Пренатальна діагностика дуже дбайливо ставиться до свого пацієнта - внутрішньоутробного плоду.

У приватному варіанті, найбільшою проблемою для УЗД є труднощі диференціальної діагностики.

УЗ маркерів дуже багато. Ми обмежимося основними, які часто бувають і при різних хромосомних і генетичних захворюваннях плоду і при внутрішньоутробній інфекції.

ВЕНТРІКУЛОМЕГАЛІЯ - як правило, симетрична і в 5% випадків вказує на інфікування плодів.

ВНУТРІШНЬОМОЗКОВІ КАЛЬЦИНАТИ (найбільш часто визначаються при ЦМВ і токсоплазмозі) - вказують на внутрішньоутробне інфікування; перивентрикулярні гіперехогенні ділянки - ознака «клейма»; можуть розташовуватися в області таламуса і базальних ганглій, що безумовно ускладнює їх локацію; маленькі ділянки можуть не давати тіні.

ГІДРАНЕНЦЕФАЛІЯ - це один із проявів важких деструктивних процесів. Може бути односторонньою, коли відсутня (заміщується рідиною) гемісфера мозку, стовбур мозку як правило присутній, серповидна складка присутня, але частіше відхилена, структури задньої черепної ямки можуть визначатися. Як правило, це ознака інфікування Herpes simplex, Toxoplasmosis і ЦМВ.

МІКРОЦЕФАЛІЯ - діагностується, коли розміри мозкового черепа менше 3 стандартних відхилень від середнього для даного терміну гестації. Ізольована мікроцефалія діагностується як правило при інфікуванні ЦМВ, вірусом краснухи і Herpes simplex II типу. Мікроцефалія не була зареєстрована жодного разу при токсоплазмозі.

КАРДІАЛЬНІ АНОМАЛІЇ: кардіомегалія, як правило, реєструється при інфікуванні ЦМВ і діагностується на підставі кардіоторакального співвідношення. Для встановлення причин вад серця важливим аргументом є те, що на моделі з ізольованими кардіальними дефектами було показано, що концентрація АФП достовірно не змінюється [3]. Може визначатися стеноз легеневого стовбура, коарктація аорти при внутрішньоутробному краснушному синдромі. Хоча ми не знайшли в доступній літературі жодного описаного випадку пренатально встановленого на підставі ультразвукових ознак краснушного синдрому, але все-таки при внутрішньоутробній краснусі можливо детектування: кардіальних дефектів, мікроцефалії, затримки внутрішньоутробного розвитку, гепатоспленомегалії, мікрофтальмії і катаракти.

ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛІЯ - діагностується при всіх TORCH інфекціях, але часто транзиторна ознака.

ІНТРААБДОМІНАЛЬНІ  КАЛЬЦИФІКАТИ в типових випадках - ехогенні фокуси з акустичними тінями, як правило,  уражається очеревина, кишківник, органна паренхіма, біліарне дерево, васкулярні структури брижейок.

ГИПЕРЕХОГЕННИЙ КИШКІВНИК спостерігається, як правило, при інфікуванні ЦМВ і токсоплазмоз. Якщо гіперехогенний кишківник асоційований з підвищенням рівня АФП, то це вказує на поганий результат для плода. Дане поєднання симптомів не часте, але як повідомляється, з 6 плодів, у яких були два ці маркера, всі плоди були з ознаками різного ступеня ретардації, при цьому в чотирьох випадках відзначена антенатальна загибель, і один з двох народжених помер в ранньому неонатальному періоді [1 ].

ВОДЯНКА відзначена при більшості TORCH інфекцій, може бути транзиторною.

ГІПЕРТРОФІЯ ПЛАЦЕНТИ зазвичай асоціюється з внутрішньоутробним інфікуванням, рідше може візуалізуватися зменшення і дегенерація або деструкція плаценти, що, як правило, асоціюється з підвищенням АФП.

БАГАТОВОДДЯ ТА МАЛОВОДДЯ діагностується з однаковою частотою при всіх інфекціях. Хоча вважається, що гостре багатоводдя, є ознакою інфікування цитомегаловірусом і вірусом вітряної віспи. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода діагностується, коли належна вага внутрішньоутробного плода менше 10-ї перцентилі і найчастіше є ознакою ЦМВ, краснухи, вірусу простого герпесу і вірусу вітряної віспи. Зазвичай не визначається при токсоплазмозі і сифілісі.

ДОПЛЕРОГРАФІЯ: ключовими моментами доплерографічних ознак внутрішньоутробного інфікування є централізація і порушення периферичного кровотоку - підвищення резистентності в басейні маткової артерії і артеріях пуповини. При важких внутрішньоутробних інфекціях доплерографічно визначаються ознаки страждання плода: централізація кровотоку плода, але, як правило, в термінальні строки.

Таким чином, можна справедливо зауважити, що у випадках позитивного результату біохімічного скринінгу хромосомної та інших аномалій плода, необхідно проводити діагностичний пошук по відношенню до перерахованих можливих ускладнень перебігу вагітності та ряду інших станів, які можуть ускладнити перебіг вагітності, пологів та стан новонародженого. До них відноситься: загроза переривання вагітності і передчасних пологів; антенатальна загибель плода; індукована вагітністю гіпертензія; прееклампсія, в тому числі з урахуванням терміну розвитку прееклампсії; мала вага плода для терміну пологів; ризик передчасного розриву плодових оболонок; патології плаценти, інфаркти, передлежання плаценти, щільне прикріплення і збільшення плаценти; ішемія  фетоплацентарного комплексу; HELLP-синдром; антифосфоліпідний синдром; затримка внутрішньоутробного розвитку плода; передчасні пологи; маловоддя; багатоводдя; спадкові захворювання крові; великий плід; прогноз і профілактика летальних неонатальних втрат, TORCH-інфекції. Доречна онкологічна настороженість. А подальша дослідницька робота в цьому напрямку необхідна для розробки і удосконалення існуючих протоколів терапевтичної профілактики перерахованих ускладнень.

Один з приватних розділів ультразвукової діагностики називається антропометричний розділ - цей розділ УЗД базується на реєстрації параметрів зростання скелета плода при кожному дослідженні. На підставі отриманих результатів будуються відповідні номограми, які складаються в загальну картину внутрішньоутробного розвитку плода.

ФЕТАЛЬНА МЕДИЦИНА

У цьому розділі ми розглянемо ряд найбільш часто використовуваних інвазивних методів.

В першу чергу мова піде про біопсію ворсин хоріона, амніоцентез і кордоцентез.

Іноді при завмерлих вагітностях ми проводимо втручання - ембріоскопію. Дане втручання дозволяє в день операції поставити клінічний діагноз причини завмирання плода. Також в ході даного втручання ми отримуємо сепаратно тканини плоду і хоріона, що дає можливість при каріотипуванні отримати результати досліджень плода і хоріона. Даний підхід унікальний.

Вперше в історії України дані операції виконувалися провідними співробітниками клініки.

Ми маємо майже 10-ти річний досвід подібної хірургії.

Доказове АКУШЕРСТВО - TORCH-інфекції

Основну увагу слід надавати інфекційним агентам, здатним вражати паренхіматозні органи плода (хоча як відомо, гепатоспленомегалія спостерігається при більшості інфекцій внутрішньоутробного плода) і нервову систему: вірусам сімейства герпес (герпес I і II типу, цитомегаловірус (ЦМВ), Varicella Zoster (вітряна віспа) ) гострий токсоплазмоз, краснуха (у випадках інфікування в другій половині вагітності). При гострому токсоплазмозі можлива патологія плода: затримка внутрішньоутробного розвитку, мікроцефалія, хоріоретиніт, внутрішньомозкові кальцинати. При інфікуванні ризик аномалій розвитку плода знижується пропорційно терміну гестації. Для ЦМВ характерна тетрада: ментальна ретардація, мікроцефалія, хоріоретиніт, церебральні кальцинати. Менш характерні, але все ж можливі дані відхилення і при інфікуванні плода вірусом простого герпесу I і II типу.

УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА

• Більшість інфікованих плодів сонографічно залишаються нормальними.

• Ультразвукові дані можуть згодом змінюватися.

• Ультразвукові дані не корелюють з результатом вагітності.

• Як правило симетрична

• У 5% випадків вказує на інфікування плодів.

• Внутрішньомозкові кальцинати

• Внутрішньоутробне інфікування.

• Перивентрикулярні гіперехогенні ділянки - ознака «клейма».

• Чи можуть розташовуватися в області таламуса і базальних ганглій.

• Маленькі ділянки можуть не давати тіні.

• Найбільш часто визначаються при CMV і Toxoplasmosis 

 

Гідраненцефалія

• Це один із проявів важких деструктивних процесів.

• Може бути односторонньою, коли відсутня (заміщується рідиною) гемісфера мозку, стовбур мозку, як правило, присутній, серповидна складка присутня, але частіше відхилена, структури задньої черепної ямки можуть визначатися.

• Як правило це ознака Herpes simplex, Toxoplasmosis і CMV.

 

Мікроцефалія

• Діагностується, коли розміри мозкового черепа менше 3 стандартних відхилень від середнього для даного терміну гестації.                                                                        

• Аномальні співвідношення HC / AC і HC / FL.

• Ізольована мікроцефалія діагностується, як правило, при інфікуванні CMV, Rubella і Herpes simplex

• Часто асоціюється з іншими аномаліями ЦНС.

 

Кардіальні аномалії

• Кардіомегалія, як правило, реєструється при CMV

• Діагностується на підставі кардіоторакального співвідношення.

• Також визначається стеноз легеневого стовбура, коарктація аорти при внутрішньоутробному краснушному синдромі

 

Гепатоспленомегалія

• Діагностується при всіх TORCH інфекціях

• Але найчастіше транзиторна ознака.

 

Інтраабдомінальні кальцифікати

• Типові випадки - ехогенні фокуси з акустичними тінями.

• Як правило, уражається очеревина, кишківник, органна паренхіма, біліарне дерево, васкулярні структури брижейок.

• гіперехогенний кишківник, як правило, при CMV і Toxoplasmosis.

 

Водянка, Плацента і Амніотична рідина

 

• Водянка відзначена при більшості TORCH інфекцій, може бути транзиторною.

• Гіпертрофія плаценти зазвичай асоціюється з внутрішньоутробним інфікуванням, рідше може візуалізуватися зменшення і дегенерація або деструкція плаценти.

• багатоводдя і маловоддя діагностується з однаковою частотою при всіх інфекціях.

ДОПЛЕРОГРАФІЯ

• Ключовими моментами доплерографічних ознак внутрішньоутробного інфікування є порушення периферичного кровотоку - підвищення резистентності в басейні маткової артерії і артеріях пуповини.

• При важких внутрішньоутробних інфекціях доплерографічно визначаються ознаки страждання плода: централізація кровотоку плода, але, як правило, в термінальні строки.

TOXOPLASMOSIS

• Вентрікуломегалія реєструється найчастіше.

• Внутрішньомозкові кальцинати, гіпертрофія плаценти, кальцинати в печінці і асцит.

• Гіперехогенний кишківник реєструють рідше.

• Мікроцефалія не була зареєстрована жодного разу.

SYPHILIS

• Гепатомегалія і гіпертрофія плаценти діагностується найчастіше

• Асцит, водянка і багатоводдя реєструються значно рідше.

• Зникнення сонографічних ознак часто відзначається після антибіотикотерапії.

RUBELLA

• Визначається рідше ніж 1: 100,000 живих новонароджених.

• Не було жодного випадку пренатально встановленого на підставі ультразвукових ознак краснушного синдрому.

• Можливе детектування: кардіальних дефектів, мікроцефалії, ЗВУР, гепатоспленомегалії, мікрофтальмія і катаракти.

CMV

• Найбільш часта вроджена інфекція, що вражає до 1% всіх живих новонароджених.

• У 10% інфікованих новонароджених відзначаються ознаки, які можуть бути діагностовані сонографічно: вентрікуломегалія, внутрішньомозкові кальцинати, багатоводдя, рідше маловоддя, ЗВУР.

HERPES SIMPLEX

 

• HSV найбільш часто потрапляє в організм новонародженого під час пологів.

• Внутрішньоутробне інфікування було відзначено на підставі сонографічних даних тільки в 100 випадках (наприклад, за 10 років в Німеччині встановлено діагноз внутрішньоутробна CMV інфекція у 310 плодів, коли була перервана вагітність)

• Найбільш часто діагностуються гідроаненцефалія, до речі саме ця ознака вказувала на внутрішньоутробне інфікування.

• Мікроцефалія, інтракраніальні кальцинати, ЗВУР потенційно можуть діагностуватися

VARICELLA ZOSTER

• Найбільш часта ознака - БАГАТОВОДДЯ.

• А також: кальцинати в печінці, гепатомегалія, водянка, дисплазії і деформації кінцівок, вентрікуломегалія, ЗВУР.

ЦИТОМЕГАЛОВІРУС

Цитомегаловірусні інфекції ускладнюють 0,2 - 2% вагітностей. Характерною рисою даної інфекції є безсимптомність течії. Більш того, до 80% вагітних інфіковані. Ризик аномалій розвитку плода знижується пропорційно терміну гестації. Для CMV характерна тетрада симптомів: ментальна ретардація, мікроцефалія, хоріоретиніт, церебральні кальцинати.

• Є повідомлення про необхідність лікування при доведеному гострому захворюванні цитомегаловірусною інфекцією.

Специфічних профілактичних заходів по відношенні до цитомегаловірусної інфекції немає, тому профілактичні заходи базуються, в основному, на рекомендаціях жінкам, які працюють в середовищі високого ризику (наприклад, в дитячому середовищі). Рекомендації з планування вагітності цій-же категорії жінок, навряд чи, можна вважати ефективними. Інформативними є методи виявлення ознак інфікування або носійства до вагітності.

План ведення вагітності

• Визначення імуноглобулінів групи М, G і А в ранні терміни вагітності при підозрі на інфікування.

• Одним з ключових моментів діагностики і тактики ведення вагітних залишається визначення авідності імуноглобулінів G.

• Сероконверсія будь-якого імуноглобуліну вимагає поглибленого діагностування (парні сироватки, УЗД і т.д.).

• При діагностиці серонегатівізма необхідно контрольне визначення імуноглобулінів в парних сироватках під час гострих респіраторних захворювань і перед пологами.

ПАРВОВІРУС В19

Парвовірус В19 інфікування характеризується високим ризиком ураження плода. На прикладі проспективного дослідження 190 жінок з серологічно підтвердженим інфікуванням парвовірусом В19 автори встановили, що в 84% випадків народилися здорові діти, хоча була показана 33% частота трансплацентарної передачі вірусу. Хоча загальні показники фетальних втрат не відрізнялися від таких у групі неінфікованих. Збільшення рівня втрат спостерігається при інфікуванні в другому триместрі вагітності. На підставі вірусологічних даних ризик смерті плоду під час інфікування під час вагітності становить 9%.

Повідомляється, що часто розвивається водянка плода при його інфікуванні парвовірусом-19, при цьому концентрація АФП сироватки завжди підвищена. Оскільки метод серологічної діагностики інфікування парвовірусом-19 поки менш доступний, то була зроблена спроба оцінки ризику інфікування цим вірусом за рівнем АФП в другому триместрі вагітності. На жаль, було показано, що концентрація АФП не володіє високою специфічністю для діагностики даного інфекційного процесу, особливо при відсутності інших ознак інфекції.

ВІРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА II ТИПА (генітальнй герпес)

На прикладі великих проспективних досліджень протягом 5,5 років в UK було встановлено, що частота інфікування становить 1,65 / 100000 новонароджених. Серед інфікованих дітей 25% померли в ранньому неонатальному періоді, а серед тих, що залишилися в живих, у 33% відзначалися або віддалені несприятливі наслідки інфікування або летальні наслідки:

• Позитивний результат культури (ПЛР) відзначається в 0,2 - 7,4% випадків.

• Концентрація антитіл відзначається через 7 днів після первинного інфікування; пік антитіл через 2-3 тижні і залишається позитивним все життя.

• Виділення вірусу відбувається під час пологів у 0,1 - 0,4% популяції, при цьому підтверджується інфікування новонароджених тільки в 0,01 - 0,04% пологів.

• Приблизно в 10% віруси, що потрапили в організм новонародженого, інактивуються материнськими антитілами.

• З популяції новонароджених 70%, у яких матері не хворіли герпесом, основну масу складає вірус II типу (75%).

• Результати скринінгових методів дають підстави для уточнення давності потрапляння вірусів в організм - авідність IgG.

• Під час вагітності лікують, як правило, активні форми хвороби тим більше, що застосування ацикловіру будь-якої форми випуску не сполучений з побічними діями. Амніоцентез і введення препаратів внутрішньоутробного плоду не рекомендується.

• Для скринінгової діагностики внутрішньоутробного інфікування основну увагу надають ультразвуковому скринінгу.

• При підтвердженні внутрішньоутробного інфікування.

• Основна увага генітальному герпесу приділяють під час пологів, вважаючи більш ефективними для профілактики зараження новонароджених пологи кесаревим розтином. При вирішенні питання про метод родорозрішення необхідно ретельно обстежити область промежини, піхви і шийки матки у жінок з анамнестичними даними про інфікування вірусом простого герпесу другого типу. Більшість акушерів вважають, що ознаки активних форм генітального герпесу є показанням для пологів кесаревим розтином. Вважається, що пологи через природні родові шляхи цілком безпечні при неактивних формах генітального герпесу, хоча пологи кесаревим розтином рекомендуються навіть при анамнестичному генітальному герпесі на тлі продромальних симптомів під час пологів.

ВІРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Під час планування вагітності основна увага приділяється діагностиці стану функції печінки для виділення гострої і хронічної форми хвороби, від чого, власне кажучи, залежить тактика ведення вагітності. Під час гострого захворювання рекомендується моніторинг функції печінки, дієта, ультразвуковий моніторинг. Після пологів рекомендується вакцинація новонароджених. При діагностиці хронічної інфекції тактика, в загальному, така ж. Після пологів обговорюється питання грудного вигодовування. Новонародженим рекомендується активна або пасивна імунізація з наступною ревакцинацією через 10 років. Рекомендації щодо скринінгу гепатиту В під час вагітності: визначення HBs-Ag в рутинному порядку. У разі позитивного результату аналізу особлива увага приділяється під час пізніх термінів гестації. У першу добу (12 год) після народження дітей від серопозитивних матерів рекомендується введення 0,5 мл імуноглобуліну. Вакцинація 5-ю мг рекомбінантної вакцини повинна здійснюватися протягом 7 днів після пологів. Ревакцинація проводиться в 1, 6 і 12 місячному віці. Як матерям, так і новонародженим рекомендується ретельний моніторинг функції печінки

Toxoplasma gondii

• 1/3 жінок контактують з сирим м'ясом і можуть контактувати з котячими випорожненнями;

• IgG свідчить про імунітет;

• IgM визначається в перебігу 1-4 тижнів.

• Збільшення терміну гестації збільшує частоту захворювання, але зменшує тяжкість хвороби. Частота захворювання: 1 триместр - 15%; 2 триместр - 30%; 3 триместр - 60%

• Патологія плода: ЗВУР, мікроцефалія, хоріоретиніт, внутрішньомозкові кальцинати.

• Тактика ведення: при підтвердженні гострої інфекції - лікування (спіраміцин - 1,5 млн; 3 - 6 млн. на добу 10 днів, з повтором через 6 тижнів; сульфален, септрин за схемою.)

ВИСНОВКИ

На даний час немає достатньо даних і методів для високодостовірного діагностування більшості внутрішньоутробних інфекцій.

• УЗД не є чутливим тестом для діагностики інфікування плода.

• Нормальна анатомія плоду не є прогностичною ознакою нормального результату.

• Мультиорганні поразки і «змішані діагнози» відзначаються як правило у 50% випадків.

• Доцільність кордоцентеза для диференціального діагнозу інфікування плода на даний час ще обговорюється, хоча перспективність методу незаперечна, не дивлячись на те, що потрапляння інфекційного агента в організм плоду ще не є абсолютною ознакою

ПЛАН ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ

• Визначення імуноглобулінів групи М, G і А в ранні терміни вагітності.

• Одним з ключових моментів діагностики і тактики ведення вагітних залишається визначення авідності імуноглобулінів G.

• Сероконверсія будь-якого імуноглобуліну вимагає поглибленого діагностування (імуноглобулін групи А, парні сироватки, УЗД).

• При діагностиці серонегативізма необхідно контрольне визначення імуноглобулінів в парних сироватках під час гострих респіраторних захворювань і перед пологами.


Віртуальний тур клінікою
Перший поверх Другий поверх

Київ,
вул. П. Калнишевського
7А (М. Майорова 7А),
секція 7 а

Пн-Пт з 9:00 до 18:00
Сб-Нд - операційна і лабораторія.