РусскийEnglishItalian

Киев, ул. П.Калнышевского 7А, пн-пт с 9:00 до 18:00 сб-вс - операционная и лаборатория

Пренатальная диагностика

Дословный перевод – диагностика до родов, или внутриутробная диагностика, диагностика происходящая до рождения ребенка.

Существует несколько видов пренатальной диагностики. Часто под диагностикой подразумевают скрининг, что суть одно и то же.

Таким образом рассматривают Биохимическую диагностику или биохимический скрининг. Ультразвуковую диагностику или ультразвуковой скрининг. Инвазивную диагностику – собственной фетальная диагностика – удел фетальной медицины, при котором проводят прямой осмотр плода с помощью эндоскопической аппаратуры. Также следует сказать о применении других радиологических методов, например МРТ – магнитной резонансной томографии.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Рутинные и прицельные диагностические мероприятия при беременности направлены на выявления группы высокого риска рождения ребенка с хромосомными и другими аномалиями развития. Среди хромосомных аномалий  наиболее частыми являются трисомии, а среди них трисомия-21 - синдром Дауна, поскольку среди родившихся детей с хромосомными аномалиями чаще всего жизнеспособны дети именно с синдромом Дауна, поэтому весь комплекс мероприятий по выявлению хромосомных аномалий обобщенно называют скринингом синдрома Дауна. В ходе поиска наиболее точных критериев этого синдрома был накоплен громадных опыт, способствующий выявлять большинство аномалий плода.

В настоящее время используется большой арсенал средств для выявления случаев риска в отношении хромосомных и других аномалий. Используются биохимические маркеры патологии плода и данные прицельного («генетического») ультразвукового сканирования.

Этапные исследования проводят в первом и втором триместре беременности. В первом триместре одним из первых маркеров для выявления хромосомных трисомий определяли концентрация -фетопротеин (АФП).

 АФП – гликопротеин, выработка которого начинается уже в желточном мешке эмбриона и определяется в материнской  сыворотке с 6-той недели беременности. Затем он вырабатывается печенью плода. Функция и назначение АФП в организме плода до сих пор до конца не понятна. Известно, что концентрация АФП в материнской сыворотке в сроке 14 – 22 недель беременности от последних месячных при синдроме Дауна и ряде других трисомий ниже. Хотя чувствительности применения данного протокола скрининга в действительности была явно не достаточна, так как для первого триместра она составляет примерно 17%, что побуждало дальнейший поиск других биохимических маркеров патологии плода. Несколько эффективнее для выявления синдрома Дауна оказалось определение концентрации хорионического гонадотропина (ХГ) и особенно его бета субъединицы (БХГ). При этом синдроме определяется более высокая его концентрация. Чувствительность метода составляет около 50%, а в комплексе с АФП до 80%. Более высокая чувствительность БХГ в отношении выявления трисомии-21 побудила определение его концентрации в первом триместре беременности, при этом также было установлено, что чувствительность метода находится в пределах 50%. 

ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР

С начала 90-х известно, что  при синдроме Дауна снижается концентрация связанного с беременностью белка плазмы – А (pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A)). Этот белок вырабатывается трофобластом, и может детектироваться в крови матери с конца 4-й недели гестации. С середины 90-х годов этот маркер широко используется для выделения группы риска трисомий. Самостоятельное применение данного маркера ограниченно из-за малой чувствительности – в пределах 40%. Но результаты большинства исследований убедительно доказывают эффективность использования данного маркера в первом триместре в комплексе с другими маркерами, в частности БХГ. Сообщается, что эффективность выявления синдрома Дауна по данным количественного определения БХГ и PAPP-A в первом триместре составляет 68%, при 5%-й ложноположительной оценке. Полученные авторами результаты эквивалентны тем, что получают используя биохимический скрининг во втором триместре беременности используя протокол с двумя (БХГ + АФП) или тремя (БХГ + АФП + неконъюгированный эстриол) маркерам. 

Таким образом, использование концентрации АФП в сыворотке в первом триместре имеет ограниченное значение, и вообще уровень этого маркера более чувствителен к структурным дефектам плода в основном не хромосомной природы, а выявлять их в первом триместре не резонно. 

Для использования в первом триместре предложены некоторые другие биохимические маркеры хромосомной патологии плода. Сообщается об успешном использовании в этих целях сывороточной концентрации ингибина А. Источником данного пептида во время беременности является трофобласт и затем плацента. Этому белку отводится  большая роль в раннем и быстром развитии трофобласта, а поскольку период полураспада ингибина А значительно меньше чем, например, у БХГ, то данный маркер полезен для мониторинга течения беременности и ее различных осложнений, поскольку превышение нормы концентрации в сыворотке крови ингибина А наблюдается уже с 4,20,8 дня. При нормальной беременности концентрация ингибина А начинает постепенно снижаться после 10-й недели. Напротив, при синдроме Дауна концентрация ингибина А остается высокой в конце первого триместра, что используют в скрининговых целях. Необходимо сказать, что ингибин А определяют для скрининга пациентов с гранулезоклеточными опухолями яичников, поэтому в случаях патологической концентрации ингибина также требуется исключение опухолей яичников. 

Сообщается, что на ранних сроках беременности весьма информативны для выявления синдрома Дауна такие маркеры как, SP-1 (специфический бета 1 гликопротеин) и онкомаркер яичниковых опухолей – СА-125.

Одним из проблемных вопросов скрининга является возраст матери. Сообщается, что нормальный уровень ложноположительных результатов скрининга (5%) регистрируется при возрасте женщины 35 лет. При превышении этой границы по некоторым данным ложноположительные результаты оценки регистрируются примерно в 25% случаев. Для коррекции данного показателя ряд авторов предлагают во втором триместре расширить биохимический скрининг. 

ВТОРОЙ ТРИМЕСТР

Во втором триместре многие центры определяют концентрацию неконъюгированного эстриола. Этот стероид вырабатывается фетоплацентарным комплексом, печенью и надпочечниками плода. При синдроме Дауна концентрация эстриола снижается. В литературе есть данные о том, что неконъюгированный эстриол, как биохимическим маркерам не оптимизирует скрининг, и скорее всего неконъюгированный эстриол вообще не обладает скрининговыми в отношении синдрома Дауна свойствами, хотя общепризнанные данные несколько другие.

Все выше сказанное имеет несомненно огромное научное, практическое, социальное и экономическое значение для скрининга патологии плода. Но накопленная база знаний имеет прямое отношение к двум, развивающимся параллельно проблемам: 1 - ложно положительным результатам скрининга и 2 – прогностическим свойствам полученных результатов скрининга в отношении исходов беременности. Здесь уместно заметить, что основное внимание в обзоре уделено одноплодным беременностям. В отношении многоплодных беременностей известно, что уровни АФП и БХГ в таких случаях повышаются по некоторым данным в два раза. При этом, частота осложненного течения беременности, родов и послеродового периода в случаях многоплодных беременностей также достоверно выше таковой при одноплодных.

Необходимо сказать, что для более точной биохимической диагностики существует большое количество диагностических таблиц и программ, в которых учитываются не генетические и не патологические факторы изменения концентрации биохимических маркеров (АФП и БХГ): возраст беременной, вес беременной, расовая принадлежность, групповая и резус  генетическая система крови матери. Некоторые авторы предлагают пересчет риска рождения ребенка с хромосомной патологией с учетом срока беременности по данным фетальной биометрии, что позволяет уменьшить количество необоснованно проведенных инвазивных методов диагностики.

Поскольку при патологическом результате биохимического скрининга речь идет а риске синдрома Дауна, других клинически значимых хромосомных аномалий и дефектах развития плода, то следующим важным шагом в случаях положительного результата является тщательное ультразвуковое сканирование. Кроме медицинских аспектов, важность данного шага подчеркивается еще и тем, что большинство беременных желает обойтись без инвазивных методов диагностики (амниоцентез, взятие ворсин хориона,  кордоцентез). Известно, что при нормальной толщине шейной складки и при отсутствии других фетальных структурных аномалий в случаях позитивных результатов биохимических маркеров риск синдрома Дауна и других аномалий значительно снижается до уровней, позволяющих приверженцам ультразвуковых методов диагностики быть противником биохимических методов выявления синдрома Дауна. Используя данные о толщине шейной складки, длине плеча, бедра и фетальной анатомии можно исключить до 65% случаев из группы риска клинически значимых хромосомных и других аномалий даже в случаях, когда риск синдрома Дауна по данным скрининга <1:50. Только в группе женщин в возрасте 42-х лет и старше, при уровне риска по данным биохимического скрининга <1:40 и нормальных данных ультразвукового сканирования уровень риска синдрома Дауна достигает 1:270. Чувствительность ультразвуковой биометрии повышается, в случаях отнесения к диагностически значимым признакам гиперэхогенного кишечника, который по разным данным определяется в 0-31,5% случаях хромосомных аномалий. Наряду с этим заслуживают внимания следующие ультразвуковые признаки: умеренное расширение почечных лоханок, гипоплазия средней фаланги пятого пальца кисти. 

В свою очередь, малые хромосомные аномалии, в основном мозаицизм, как правило не детектируются ультрасонографически, при этом мозаицизм может быть незамечен и при неонатальном и раннем педиатрическом обследовании. Другие авторы, наряду с уже перечисленными, отдают предпочтение измерению длины бедра, мотивируя тем, что именно длина бедра больше отражает структурные хромосомные аномалии [38].

Не менее важный, по тяжести осложненного течения беременности и ее исходов считается антифосфолипидный синдром. Часто при этом синдроме концентрация АФП во втором триместре беременности по не понятным причинам повышена. Ретроспективно было установлено, что при обнаружении повышенного уровня АФП во втором триместре у беременных с положительным уровнем иммуноглобулина G антикардиолипиновых антител и/или волчаночного антикоагулянта, достоверно повышается вероятность антенатальной или ранней неонатальной гибели плода. Полагается, что подобные исходы обусловлены патофизиологией фетоплацентарного барьера.

Среди факторов повышения уровня АФП сообщается о наследственной тромбофилии, поэтому авторы предлагают обследование беременных с высоким уровнем АФП на данную генетическую патологию в эндемичных зонах [39].

В процессе изучения роли АФП обратили внимание на тот факт, что часто низкий уровень АФП во втором триместре ассоциируется с рождением крупного плода. 

Сообщается, о возможном экзогенном снижении концентрации АФП и БХГ в случаях курения беременной, при этом предлагается скорректированная пороговая таблица значений ввиду того, что между группами с курящими и не курящими беременными установлены достоверные отличия в частоте выявления синдрома Дауна (37,5% против 76%) и в частоте ложноположительных результатов (8,1% против 1,8%). 

Несколько реже в литературе обсуждается значение комбинации повышенной концентрации АФП и низкой концентрации неконъюгированного эстриола (Е3). 

Интерпретируя результаты биохимического скрининга необходимо учитывать пол плода. На модели из 30 802 одноплодных беременностей с нормальными исходами было показано, что концентрация АФП и БХГ во втором триместре беременности зависит от пола плода. В случаях женского пола плода уровень АФП был ниже, а уровень БХГ –выше, по сравнению с группой, где плод был мужского пола. Таким образом, чувствительность метода к выявлению девочек с болезнью Дауна априорно выше нежели мальчиков. В свою очередь, эта особенность является причиной более высокого уровня ложноположительных результатов скрининга болезни Дауна для плодов женского пола, а дефектов невральной трубки для мальчиков.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКО

Все возрастающая частота бесплодия и решение данной проблемы методами вспомогательных репродуктивных технологий в свое время породило проблему ложноположительный результатов биохимического скрининга. Сейчас известно, что у беременных после рутинного экстракорпорального оплодотворения или ICSI выше концентрация БХГ, а также ниже концентрация АФП и Е3 во втором триместре беременности. Поправки для скрининговых протоколов в этой категории беременных уже имеются и продолжают разрабатываться многими центрами.

Кроме всего изложенного выше, необходимо сказать, что АФП является широко применяемым онкомаркером, поэтому среди направлений диагностического поиска причин повышения концентрации АФП в сыворотке матери необходим также рассматривать возможность онкологической патологии. Известно, что концентрация АФП повышается при гепатоцеллюлярном раке, герминогенных опухолях, метастазах опухолей любой природы в печень. Для дифференциальной диагностики в отношении патологии печени необходимо исключить цирроз печени, гепатит, гепатоз беременных, дефицит альфа-1-антитрипсина.

Мотивом для следующего направления исследований послужило простое априорное условие: несомненная взаимосвязь преэклампсии и трофобласта, который, в свою очередь синтезирует БХГ. Поэтому была предпринята попытка оценки результатов измерения сывороточной концентрации БХГ во втором триместре беременности с целью определения взаимосвязи с развитием преэклампсии. Исследования провели в группе 126 женщин с нежелательными исходами беременности исключая анеуплоидию и структурные аномалии плода, результаты сравнивали с контрольной группой (N=126). Было показано, что у женщин основной группы концентрация сывороточного БХГ превышала 2 МОМ достоверно чаще – в 14% (в контроле – 3% р<0,01). Повышение БХГ и АФП ассоциировалось с преждевременными родами и антенатальной гибелью плода. Повышение только АФП регистрировалось чаще при задержке внутриутробного развития плода, тогда как повышение концентрации только БХГ ассоциировалось с развитием преэклампсии. 

Предлагается использование концентрации БХГ сыворотки в 15 – 18 недель для прогноза развития преэклампсии. 

Сообщается, что результаты тройного теста во втором триместре являются самыми ранними прогностическими признаками развития преэклампсии в зависимости от срока развития данного осложнения, поэтому в ходе анализа беременных разделили на группу с ранним развитием преэклампсии и поздним развитием данного осложнения. Обе группы не различались по возрасту, весу, паритету и тяжести преэклампсии. При этом, концентрация АФП была достоверно выше в группе с ранним развитием осложнения.

Сообщается, что повышенный уровень АФП может регистрироваться при различной патологии матки:  при лейомиоме, врожденных структурных аномалиях, эндометриозе.

В общем, можно сказать, что существует мнение о том, что метод биохимического скрининга хромосомной и другой патологии плода в 15 недель беременности (определение сывороточной концентрации АФП, БХГ и Е3) более чувствителен к выявлению группы риска осложненного течения беременности и нежелательных ее исходов, а повсеместное использование биохимического скрининга дает возможность для раннего выявления группы риска в отношении развития перечисленных выше осложнений.

TORCH – ИНФЕКЦИИ

Также одним из важных факторов изменения концентрации биохимических маркеров могут быть TORCH-инфекции. Основное внимание следует придавать инфекционным агентам, способным поражать паренхиматозные органы плода (хотя как известно, гепатоспленомегалия наблюдается при большинстве инфекций внутриутробного плода) и нервную систему: вирусам семейства герпес (герпес I и II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), Varicella Zoster (ветряная оспа)) острый токсоплазмоз,  краснуха (в случаях инфицирования во второй половине беременности). При остром токсоплазмозе возможна патология плода: задержка внутриутробного развития, микроцефалия, хориоретинит, внутримозговые кальцинаты. При инфицировании риск аномалий развития плода снижается пропорционально сроку гестации. Для ЦМВ характерна тетрада: ментальная ретардация, микроцефалия, хориоретинит, церебральные кальцинаты. Менее характерны, но всеже возможны данные отклонения и при инфицировании плода вирусом простого герпеса I и II типа. 

Сообщается, что часто развивается водянка плода при его инфицировании парвовирусом-19, при этом концентрация АФП сыворотки всегда повышена. Поскольку метод серологической диагностики инфицирования парвовирусом-19 пока менее доступен, то была предпринята попытка оценки риска инфицирования данным вирусом по уровню АФП во втором триместре беременности. К сожалению, было показано, что концентрация АФП не обладает высокой специфичностью для диагностики данного инфекционного процесса, особенно при отсутствии других признаков инфекции. 

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СКРИНИНГ

Применение ультразвуковой техники в диагностике внутриутробной патологии плода насчитывает много лет.

Мы владеем всеми экспертными методиками диагностики. 

В ультразвуковом скрининге разделяют ряд периодов беременности.

10 недель 6 дней – 15 недель – сканирование хромосомной патологии в первом триместре.

16 недель – 19 недель и 20 – 22 недели – сканирование хромосомной патологии во втором триместре.

24 – 25 недель – сканирование аномалий развития плода.

28 – 34 недели – сканирование  параметров развития плода.

Безусловно, УЗИ плода проводят и в других случаях с сроках. Например, в США существует более 27 показаний для УЗИ плода, по сути за беременность можно сделать до 27 УЗИ. Но конечно никто не следует данным рекомендациям путем грубого исполнения. Пренатальный диагност очень бережно относится к своему пациенту – внутриутробному плоду.

В частном варианте, самой большой проблемой для УЗИ являются трудности дифференциальной диагностики.

 УЗ маркеров очень много. Мы ограничимся основными, которые часто бывают и при различных хромосомных и генетических заболеваниях плода и при внутриутробной инфекции. 

ВЕНТРИКУЛОМЕГАЛИЯ - как правило, симметрична и в 5% случаев указывает на инфицирование плодов. 

ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КАЛЬЦИНАТЫ (наиболее часто определяются при  ЦМВ и токсоплазмозе) – указывают на внутриутробное инфицирование; перивентрикулярные гиперэхогеные участки – признак «клейма»; могут располагаться в области таламуса и базальных ганглий, что безусловно усложняет их лоцирование; маленькие участки могут не давать тени. 

ГИДРАНЭНЦЕФАЛИЯ - это одно из проявлений тяжелых деструктивных процессов. Может быть односторонней, когда отсутствует (замещается жидкостью) гемисфера мозга, ствол мозга как правило присутствует, серповидная складка присутствует, но чаще отклонена, структуры задней черепной ямки могут определяться. Как правило это признак инфицирования Herpes simplex, Toxoplasmosis и ЦМВ. 

МИКРОЦЕФАЛИЯ - диагностируется, когда размеры мозгового черепа меньше 3 стандартных отклонений от среднего для данного срока гестации. Изолированная микроцефалия диагностируется как правило при инфицировании ЦМВ, вирусом краснухи и Herpes simplex II типа. Микроцефалия не была зарегистрирована ни разу при токсоплазмозе. 

КАРДИАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ: кардиомегалия как правило регистрируется при инфицировании ЦМВ и диагностируется на основании кардиоторакального соотношения. Для установления причин пороков сердца важным аргументом является то, что на модели с изолированными кардиальными дефектами было показано, что концентрация АФП достоверно не изменяется [3]. Может определяться стеноз легочного ствола, коарктация аорты при внутриутробном краснушном синдроме. Хотя мы не нашли в доступной литературе ни одного описанного случая пренатально установленного на основании ультразвуковых признаков краснушного синдрома, но все таки при внутриутробной краснухе возможно детектирование: кардиальных дефектов, микроцефалии, задержки внутриутробного развития, гепатоспленомегалии, микрофтальмия, и катаракты. 

ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ - диагностируется при всех TORCH инфекциях, но часто транзиторный признак. 

ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ КАЛЬЦИФИКАТЫ в типичных случаях – эхогенные фокусы с акустическими тенями, как правило поражается брюшина, кишечник, органная паренхима, билиарное дерево, васкулярные структуры брыжеек. 

ГИПЕРЭХОГЕННЫЙ КИШЕЧНИК наблюдается как правило при инфицировании ЦМВ и токсоплазмоз. Если гиперэхогенный кишечник ассоциирован с повышением уровня АФП, то это указывает на плохой исход для плода. Данное сочетание симптомов не частое, но как сообщается, из 6 плодов, у которых были два эти маркера все плоды были с признаками различной степени ретардации, при этом в четырех случаях отмечена антенатальная гибель, и один из двух родившихся умер в раннем неонатальном периоде [1].

ВОДЯНКА отмечена при большинстве TORCH инфекций, может быть транзиторной. 

ГИПЕРТРОФИЯ ПЛАЦЕНТЫ обычно ассоциируется с внутриутробным инфицированием, реже может визуализироваться уменьшение и дегенерация или деструкция плаценты, что как правило ассоциируется с повышением АФП. 

МНОГОВОДИЕ И МАЛОВОДИЕ диагностируется с одинаковой частотой при всех инфекциях. Хотя считается, что острое многоводие является признаком инфицирования цитомегаловирусом и вирусом ветряной оспы. Задержка внутриутробного развития плода  диагностируется, когда должный вес внутриутробного плода меньше 10-й перцентили и чаще всего является признаком ЦМВ, краснуха, вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы. Обычно не определяется при токсоплазмозе и сифилисе. 

ДОППЛЕРОГРАФИЯ: ключевыми моментами допплерографических признаков внутриутробного инфицирования является централизация и нарушение периферического кровотока – повышение резистентности в бассейне маточной артерии и артериях пуповины. При тяжелых внутриутробных инфекциях допплерографически определяются признаки страдания плода: централизация кровотока плода, но как правило в терминальные сроки.

Таким образом, можно справедливо заметить, что в случаях положительного результата биохимического скрининга хромосомной и других аномалий плода необходимо проводить диагностический поиск в отношении перечисленных возможных осложнений течения беременности и ряда других состояний, которые могут осложнить течение беременности, родов и состояние новорожденного. К ним относится: угроза прерывания беременности и преждевременных родов; антенатальная гибель плода; индуцированная беременностью гипертензия; преэклампсия, в том числе с учетом срока развития преэклампсии; малый вес плода для срока родов; риск преждевременного разрыва плодных оболочек;  патологии плаценты, инфаркты, предлежание плаценты, плотное прикреплении и приращении плаценты; ишемия в фетоплацентарном комплексе; HELLP-синдром; антифосфолипидный синдром; задержка внутриутробного развития плода; преждевременные роды; маловодие; многоводие; наследственные заболеваний крови; крупный плод; прогноз и профилактика летальных неонатальных потерь, TORCH-инфекции. Уместна онкологическая настороженность. А дальнейшая исследовательская работа в этом направлении необходима для разработки и усовершенствования существующих протоколов терапевтической профилактики перечисленных осложнений.

Один из частных разделов ультразвуковой диагностики называется антропометрический раздел – этот раздел УЗИ базируется на регистрации параметров роста скелета плода при каждом исследовании. На основании полученных результатов строятся соответствующие номограммы, которые складываются в общую картину внутриутробного развития плода. 

ФЕТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

В этом разделе мы рассмотрим ряд наиболее часто используемых инвазивных методов.

В первую очередь речь пойдет о биопсии ворсин хориона,  амниоцентезе  и кордоцентезе.

Иногда при замерших беременностях мы проводим вмешательство – эмбриоскопию. Данное вмешательство позволяет в день операции поставить клинический диагноз причины замирания плода. Также в ходе данного вмешательства мы получаем сепаратно ткани плода и хориона, что дает возможность при кариотипировании получить результаты исследований плода и хориона. Данный подход уникальный.

Впервые в истории Украины данные операции выполнялись ведущими сотрудниками клиники. 

Мы имеем почти 10-ти летний опыт подобной хирургии.

ДОКАЗАТЕЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО – TORCH-ИНФЕКЦИИ

Основное внимание следует придавать инфекционным агентам, способным поражать паренхиматозные органы плода (хотя как известно, гепатоспленомегалия наблюдается при большинстве инфекций внутриутробного плода) и нервную систему: вирусам семейства герпес (герпес I и II типа, цитомегаловирус (ЦМВ), Varicella Zoster (ветряная оспа)) острый токсоплазмоз,  краснуха (в случаях инфицирования во второй половине беременности). При остром токсоплазмозе возможна патология плода: задержка внутриутробного развития, микроцефалия, хориоретинит, внутримозговые кальцинаты. При инфицировании риск аномалий развития плода снижается пропорционально сроку гестации. Для ЦМВ характерна тетрада: ментальная ретардация, микроцефалия, хориоретинит, церебральные кальцинаты. Менее характерны, но все же возможны данные отклонения и при инфицировании плода вирусом простого герпеса I и II типа.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
  • Большинство инфицированных плодов сонографически остаются нормальными.
  • Ультразвуковые данные могут со временем меняться.
  • Ультразвуковые данные не коррелируют с исходом беременности.
  • Как правило симметрична
  • В 5% случаев указывает на инфицирование плодов.
  • Внутримозговые кальцинаты
  • Внутриутробное инфицирование.
  • Перивентрикулярные гиперэхогеные участки – признак «клейма».
  • Могут располагаться в области таламуса и базальных ганглий.
  • Маленькие участки могут не давать тени.
  • Наиболее часто определяются при  CMV и Toxoplasmosis

 

Гидранэнцефалия

 

  • Это одно из проявлений тяжелых деструктивных процессов.
  • Может быть односторонней, когда отсутствует (замещается жидкостью) гемисфера мозга, ствол мозга как правило присутствует, серповидная складка присутствует, но чаще отклонена, структуры задней черепной ямки могут определяться.
  • Как правило это признак Herpes simplex, Toxoplasmosis и CMV.

 

Микроцефалия

 

  • Диагностируется, когда размеры мозгового черепа меньше 3 стандартных отклонений от среднего для данного срока гестации.
  • Аномальные соотношения HC/AC и HC/FL.
  • Изолированная микроцефалия диагностируется как правило при инфицировании CMV, Rubella и Herpes simplex
  • Часто ассоциируется с другими аномалиями ЦНС.

 

Кардиальные аномалии

 

  • Кардиомегалия как правило регистрируется при CMV
  • Диагностируется на основании кардиоторакального соотношения.
  • Также определяется стеноз легочного ствола, коарктация аорты при внутриутробном краснушном синдроме

 

Гепатоспленомегалия

  • Диагностируется при всех TORCH инфекциях
  • Но часто транзиторный признак.

 

Интраабдоминальные кальцификаты

 

  • Типичные случаи – эхогенные фокусы с акустическими тенями.
  • Как правило поражается брюшина, кишечник, органная паренхима, билиарное дерево, васкулярные структуры брыжеек.
  • Гиперэхогенный кишечник как правило при CMV и Toxoplasmosis.

 

Водянка, Плацента и Амниотическая жидкость

  • Водянка отмечена при большинстве TORCH инфекций, может быть транзиторной.
  • Гипертрофия плаценты обычно ассоциируется с внутриутробным инфицированием, реже может визуализироваться уменьшение и дегенерация или деструкция плаценты.
  • Многоводие и маловодие диагностируется с одинаковой частотой при всех инфекциях.
ДОППЛЕРОГРАФИЯ
  • Ключевыми моментами допплерографических признаков внутриутробного инфицирования является нарушение периферического кровотока – повышение резистентности в бассейне маточной артерии и артериях пуповины.
  • При тяжелых внутриутробных инфекциях допплерографически определяются признаки страдания плода: централизация кровотока плода, но как правило в терминальные сроки.
TOXOPLASMOSIS
  • Вентрикуломегалия регистрируется чаще всего.
  • Внутримозговые кальцинаты, гипертрофия плаценты, кальцинаты в печени и асцит.
  • Гиперэхогенный кишечник регистрируют реже.
  • Микроцефалия не была зарегистрирована ни разу.
SYPHILIS
  • Гепатомегалия, и гипертрофия плаценты диагностируется наиболее часто
  • Асцит, водянка и многоводие регистрируются значительно реже.
  • Исчезновение сонографических признаков часто отмечается после антибиотикотерапии. 
RUBELLA
  • Определяется реже чем 1:100,000 живых новорожденных.
  • Не было ни одного случая пренатально установленного на основании ультразвуковых признаков краснушного синдрома.
  • Возможно детектирование: кардиальных дефектов, микроцефалии, ЗВУР, гепатоспленомегалии, микрофтальмия, и катаракта.

CMV

  • Наиболее частая врожденная инфекция, поражающая до 1% всех живых новорожденных.
  • У 10% инфицированных новорожденных отмечаются признаки, которые могут быть диагностированы сонографически: вентрикуломегалия, внутримозговое кальцинаты, многоводие, реже маловодие, ЗВУР.
HERPES SIMPLEX
  • HSV наиболее часто попадает в организм новорожденного во время родов.
  • Внутриутробное инфицирование было отмечено на основании сонографических данных только в 100 случаях (например, за 10 лет в Германии установлен диагноз внутриутробная CMV инфекция у 310 плодов, когда была прервана беременность)
  • Наиболее часто диагностируются гидроанэнцефалия, кстати именно этот признак указывал на внутриутробное инфицирование.
  • Микроцефалия, интракраниальные кальцинаты, ЗВУР потенциально могут диагностироваться
VARICELLA ZOSTER
  • Наиболее частый признак -  МНОГОВОДИЕ.
  • А также: кальцинаты в печени, гепатомегалия, водянка, дисплазии и деформации конечностей, вентрикуломегалия, ЗВУР.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУС

Цитомегаловирусные инфекции осложняют 0,2 – 2% беременностей. Характерной чертой данной инфекции является бессимптомность течения. Более того, до 80% беременных инфицированы. Риск аномалий развития плода снижается пропорционально сроку гестации. Для CMV характерна тетрада симптомов: ментальная ретардация, микроцефалия, хориоретинит, церебральные кальцинаты.

  • Есть сообщения о необходимости лечения при доказанном остром заболевании цитомегаловирусной инфекцией.

Специфических профилактических мер по отношении к цитомегаловирусной инфекции нет, поэтому профилактические меры базируются, в основном, на рекомендациях женщинам, работающих в среде высокого риска (например, в детской среде). Рекомендации по планированию беременности этой-же категории женщин, вряд ли, можно считать эффективными. Информативными являются методы выявления признаков инфицирования или носительства до беременности. 

План ведения беременности

  • Определение иммуноглобулинов группы М, G и А в ранние сроки беременности при подозрении на инфицирование.
  • Одним из ключевых моментов диагностики и тактики ведения беременных остается определений авидности иммуноглобулинов G.
  • Сероконверсия любого иммуноглобулина требует углубленного диагностирования (парные сыворотки, УЗИ и т.д.).
  • При диагностике серонегативизма необходимо контрольное определения иммуноглобулинов в парных сыворотках во время острых респираторных заболеваний и перед родами.
ПАРВОВИРУС В19

Парвовирус В19 инфицирование характеризуется высоким риском поражения плода. На примере проспективного исследования 190 женщин с серологически подтвержденным инфицированием парвовирусом В19 авторы установили, что в 84% случаев родились здоровые дети, хотя была показана 33% частота трансплацентарной передачи вируса. Хотя общие показатели фетальных потерь не отличались от таковых в группе неинфицированных. Увеличение уровня потерь наблюдается при инфицировании во втором триместре беременности. На основании вирусологических данных риск смерти плода во время инфицирования во время беременности составляет 9%.

Сообщается, что часто развивается водянка плода при его инфицировании парвовирусом-19, при этом концентрация АФП сыворотки всегда повышена. Поскольку метод серологической диагностики инфицирования парвовирусом-19 пока менее доступен, то была предпринята попытка оценки риска инфицирования данным вирусом по уровню АФП во втором триместре беременности. К сожалению, было показано, что концентрация АФП не обладает высокой специфичностью для диагностики данного инфекционного процесса, особенно при отсутствии других признаков инфекции .

ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА II ТИПА (генитальный герпес)

На примере обширных проспективных исследований на протяжении 5,5 лет в UK было установлено, что частота инфицирования составляет 1,65/100000 новорожденных. Среди инфицированных детей 25% умерли в раннем неонатальном периоде а среди оставшихся в живых у 33% отмечались или отдаленные неблагоприятные последствия инфицирования или летальные исходы:

  • Положительный результат культуры (ПЦР) отмечается в 0,2 – 7,4% случаев.
  • Концентрация антител отмечаются через 7 дней после первичного инфицирования; пик антител через 2-3 недели и остается положительным всю жизнь.
  • Выделение вируса происходит во время родов у 0,1 – 0,4% популяции, при этом подтверждается  инфицирование новорожденных только в 0,01 – 0,04% родов.
  • Примерно в 10% попавшие в организм новорожденного вирусы инактивируются материнскими антителами.
  • Из популяции новорожденных 70%, у которых матери не болели герпесом. Основную массу составляет вирус II типа (75%).
  • Результаты скрининговых методов дают основания для уточнения давности попадания вирусов в организм – авидность IgG.
  • Во время беременности лечат, как правило, активные формы болезни тем более,  что  применение ацикловира любой формы выпуска не сопряжен с побочными действиями. Амниоцентез и введение препаратов внутриутробному плоду не рекомендуется.
  • Для скрининговой диагностики внутриутробного инфицирования основное внимание придают ультразвуковому скринингу.
  • При подтверждении внутриутробного инфицирования.
  • Основное внимание генитальному герпесу уделяют во время родов, считая более эффективным для профилактики заражения новорожденных роды кесаревым сечением. При решении вопроса о методе родоразрешения необходимо тщательно обследовать область промежности, влагалища и шейки матки у женщин с анамнестическими данными об инфицировании вирусом простого герпеса второго типа. Большинство акушеров считают, что признаки активных форм генитального герпеса показанием для родов кесаревым сечением. Считается, что роды через естественные родовые пути вполне безопасные при неактивных формах генитального герпеса, хотя роды кесаревым сечением рекомендуются даже при анамнестическом генитальном герпесе на фоне продромальных симптомов во время родов.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Во время планирования беременности основное внимание уделяется диагностике состояния функции печени для выделения острой и хронической формы болезни, от чего, собственно говоря, зависит тактика ведения беременности. Во время острого заболевания рекомендуется мониторинг функции печени, диета, ультразвуковой мониторинг. После родов рекомендуется вакцинация новорожденных. При диагностике хронической инфекции тактика, в общем, такая же. После родов обсуждается вопрос грудного вскармливания. Новорожденным рекомендуется активная или пассивная иммунизация с последующей ревакцинацией спустя 10 лет. Рекомендации в отношении скрининга гепатита В во время беременности: определение HBs-Ag в рутинном порядке. В случае положительного результата анализа особое внимание уделяется во время поздних сроков гестации. В первые сутки (12 ч) после рождения детей от серопозитивных матерей рекомендуется введения 0,5 мл иммуноглобулина. Вакцинация 5-ю мг рекомбинантной вакцины должна осуществляться в течении 7 дней после родов. Ревакцинация проводится в 1, 6 и 12 месячном возрасте. Как матерям, так и новорожденным рекомендуется тщательный мониторинг функции печени 

Toxoplasma gondii
  • 1\3 женщин контактируют с сырым мясом и могут контактировать с кошачьими испражнениями; 
  • IgG свидетельствует об иммунитете; 
  • IgM определяется в течении 1-4 недель. 
  • Увеличение срока гестации увеличивает частоту заболевания, но уменьшает тяжесть болезни. Частота заболевания: 1 триместр – 15%; 2 триместр – 30%; 3 триместр – 60%
  • Патология плода: ЗВУР, микроцефалия, хориоретинит, внутримозговые кальцинаты.
  • Тактика ведения: при подтверждении острой инфекции -  лечение (спирамицин – 1,5 млн; 3 – 6 млн. в сутки 10 дней, с повтором через 6 недель; сульфален, септрин по схеме.)
ВЫВОДЫ
  • В настоящее время нет достаточно данных и методов для высокодостоверного диагностирования большинства внутриутробных инфекций.
  • УЗИ не является чувствительным тестом для диагностики инфицирования плода.
  • Нормальная анатомия плода не является прогностическим признаком нормального исхода.
  • Мультиорганные поражения и «смешанные диагнозы» отмечаются как правило в 50% случаев.
  • Целесообразность кордоцентеза для дифференциального диагноза инфицирования плода в настоящее еще обсуждается, хотя перспективность метода несомненна не смотря на то, что попадание инфекционного агента в организм плода еще не является абсолютным признаком
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
  • Определение иммуноглобулинов группы М, G и А в ранние сроки беременности.
  • Одним из ключевых моментов диагностики и тактики ведения беременных остается определений авидности иммуноглобулинов G.
  • Сероконверсия любого иммуноглобулина требует углубленного диагностирования (иммуноглобулин группы А, парные сыворотки, УЗИ).
  • При диагностике серонегативизма необходимо контрольное определения иммуноглобулинов в парных сыворотках во время острых респираторных заболеваний и перед родами.


Виртуальный тур по клинике
Первый этаж Второй этаж

Киев,
ул. П.Калнышевского 
7А (М. Майорова 7А),
секция 7 å

Пн-Пт с 9:00 до 18:00
Сб-Вс - операционная и лаборатория